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Fecha de Nacimiento:
Motivo de Consulta:
Consulta General
Consulta de Angio (venas y arterias)
Otro (especifique abajo)
Fecha Solicitada de Consulta:
16:00
16:30
17:00
17:30
18:00
18:30
Primera vez
Consecutiva
Modalidad de Consulta:
Video-llamada
Directamente en el consultorio
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